（参考様式５）
事業所の設備等に係る項目一覧表
サービス種類（ ） 事務所名 （ ）
部屋・設備の種類 設備基準上適合すべき項目についての実態 適合の可否
サービス提供上配慮す べき設備の概要
非常災害設備等
備考１ 申請するサービス種類に関して、基準省令で定められた設備基準上適合すべき項目のうち、「事業所 の部屋別施設一覧表」に記載した項目以外の事項について記載してください。
参考様式5 事業所の設備等に係る項目一覧表 つくば市 | 【居宅サービス】申請・届出等に係る様式
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